【事故の概要】

2026年3月16日、市立千歳市民病院は、入院中の90代男性患者に対する薬剤の誤投与により患者が死亡したことを公表しました。
報道によれば、3月13日午前4時30分頃、看護師が点滴で鎮痛剤「アセリオ」（アセトアミノフェン）を投与すべきところ、誤って強心薬「ドパミン」を投与。約20分後に容体急変により誤りが判明し、救命措置が行われましたが、午前6時17分に死亡が確認されています。
特に深刻なのは、同院では別の看護師が薬剤名を確認するダブルチェック体制を採用していたにもかかわらず、確認担当の看護師も誤りを見落としていた点です。

【法的な問題点】

投与すべき薬剤を正しく確認することは看護業務の最も基本的な注意義務であり、本件の過失は明白です。医療訴訟では過失の立証がしばしば困難を伴いますが、薬剤取り違えという単純過誤の事案では、過失の存否が争点になることはまずありません。

さらに、ダブルチェック体制が形骸化していたことは、個人の過失を超えた組織的な安全管理体制の不備を示しています。市立病院は公立病院ですから、国家賠償法1条1項に基づき、設置者である千歳市に対して損害賠償を請求することになります。

因果関係については、ドパミンは心収縮力を増強し血圧を急上昇させるカテコラミン製剤です。循環動態が安定していた患者への不用意な投与が重篤な不整脈等を引き起こし得ることは医学的に明らかであり、投与から約1時間半後の死亡との因果関係は十分に立証可能と考えます。

【「注意の徹底」では事故は防げない】

本件で最も考えさせられるのは、ダブルチェック体制が整備されていたにもかかわらず事故が起きたという事実です。午前4時30分という深夜帯に、「もう一人が確認しているだろう」という心理的依存が生じ、形式的な確認に堕していた可能性が高いでしょう。

「確認を怠らない」という精神論では、同種事故の再発は防げません。薬剤のバーコード認証システムの導入、薬効の異なる薬剤の保管場所の物理的分離、ハイリスク薬剤の配置薬運用の見直しなど、人間がミスをしても患者に到達しないシステムの構築こそが求められます。本件では、劇薬であるドパミンがなぜ、アセリオと取り違えるような場所にあったのかが疑問であり、分離がなされていなかった可能性があります。