抗がん剤過剰投与死亡事故
2023年、宮城県名取市の県立がんセンターで、抗がん薬の過剰投与により高齢患者が死亡する医療事故が発生しました。
主治医が抗がん薬「ヒドロキシカルバミド」の投与量を1日1カプセル(500mg)とすべきところ、誤って1日5カプセルと電子カルテに入力。調剤を行った院外薬局も異常に気づきながら確認を怠り、薬をそのまま処方しました。患者は12日間服用後、敗血症性ショックを起こし8月に死亡しました。
病院と薬局は遺族に謝罪し、2024年7月に示談が成立。病院は、電子カルテに警告表示が出ない設定であったことが原因の一つとし、システム改修と診療体制の見直しを進めています。
https://newsdig.tbs.co.jp/articles/tbc/2088494?display=1
本件で問題となった「ヒドロキシカルバミド」は抗がん薬の一種ですが、骨髄機能抑制等の重大な副作用があり、生理機能が低下している高齢者には慎重に投与することとされています。
本件では、予定していた量の5倍を処方してしまったとのことですので、過剰な投与になってしまったと考えられます。