以下の医療事故の報告がありました。

Ｂ型肝炎ウイルス感染を失念、投薬を誤って中止し患者死亡…西神戸医療センターが遺族に謝罪

概要は以下のとおりです。

神戸市立西神戸医療センターで、B型肝炎ウイルスに感染していた70代男性患者に対し、抗ウイルス剤の投薬が誤って中止される医療事故。

• 患者は2023年10月に悪性リンパ腫と診断され、11月から化学療法を開始。B型肝炎再活性化予防のため抗ウイルス剤も併用していた。

• 2024年9月に化学療法は終了したが、担当医が患者がウイルス保有者であることを失念し、抗ウイルス剤を中止。

• その後ウイルス量増加も見逃し、患者は2025年1月に劇症肝炎で死亡。

• 医療センターは投薬中止と死亡との因果関係を認め、遺族に謝罪。院長は「重大な結果を招いたことを深く反省している」と述べた。

神戸市のウェブサイトにも公表されています。

医療事故による死亡事案の発生（神戸市立西神戸医療センター）

患者がＢ型感染ウイルスのキャリアの場合には、悪性リンパ腫に対する化学療法の実施にあたり、Ｂ型肝炎ウイルスを再活性化する薬剤が含まれているため、Ｂ型肝炎ウイルスの再活性化予防目的で核酸アナログ製剤を処方する必要があります。
それを失念し、化学療法中止と同時に、核酸アナログ製剤も中止しており、この点には明らかに過失があったと思われます。
また、その後、ウイルス量も増加していたにもかかわらず、それも無視したという二重の過失があります。

特定の薬剤の処方においては、他の疾患リスクを増加させることがあり、医師はその点に十分に留意しなければなりません。
同様の事件が、抗リウマチ薬の投与に関しても報告されています。

名古屋大学医学部付属病院で医療ミス、リウマチ患者の女性死亡…Ｂ型肝炎ウイルスの感染歴失念

今後の再発防止が強く望まれます。