肺がんのＣＴの読影報告において、経過観察が必要とされていたのにそれが見落とされて、1年2か月の間、経過観察なされなかった医療事故があったとのニュースがありました。
https://newsdig.tbs.co.jp/articles/kutv/2069258?display=1

ニュースによると、70代の男性が別の病気で胸部のCT検査を行った際、影がうつっていて、「腫瘍の疑いを除外するため経過観察を」という所見が報告されたが、院内で結果についての確認や連携が行われなかったようです。その結果、男性が「肺がん」と診断されるまでの1年2か月、治療の機会が失われ、肺がんと分かった時にはすでに治療が出来ない状態だったという事案になります。

医療事故の類型としては最近よく目にするものになります。
読影結果では問題が指摘されているにもかかわらず、それを担当科の医師が確認しておらず、また、確認したにもかかわらず対応を忘れるなどしてそのまま時間だけが過ぎるというパターンになります。
その後、読影結果は残っているため、そのことに病院または患者が気がついたことにより発覚します。
私も読影結果の見落としの案件はいくつか扱ったことがありますが、せっかく読影で発見されていたにもかかわらず治療の機会が失われたことによる患者さんの無念さは計り知れません。
このようなことが再び起こらないよう、システムをしっかりと構築すべきだと思います。