指示された濃度の16倍超　劇薬「ノルアドレナリン」誤って投与「ミスが直接的な死因ではない

八幡総合病院で投薬ミスその後患者死亡 病院“因果関係ない”

北九州市の済生会八幡総合病院で、90代の女性患者に対し希釈すべき劇薬ノルアドレナリンを16倍以上の濃度で誤って投与する医療ミスが発生したとの報告がありました。
看護師が医師の指示を誤解し、原液のまま投与した結果、患者は心拍数や血圧が急上昇し一時呼吸停止、その後容体が安定したものの約4時間後に死亡したとのことです。
病院側は誤投与の事実は認めつつも、死亡との直接的因果関係はないと判断し、医療事故調査制度への報告は行いませんでした。

そもそもこれは明らかな医療事故であり、第三者を入れた検証が必要だと思います。
医療事故調査精度は予期せぬ死亡の場合に限定されるうえ、その判断は医療機関に委ねられているという根本的問題があります。
たしかに、ノルアドレナリン投与が必要な状態というのは、そもそも厳しい状態であったとも考えられます。しかし、ノルアドレナリンが原液で投与された結果、患者は、一時呼吸停止に陥ったのですから、その後の死亡との関係があるかどうかも含めて検証するのが本来の姿でしょう。
それを病院が関係ないと判断したからという理由で、医療事故調査制度に報告しなくても良いという制度には重大な欠陥があります。